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我市城乡居民医保政策调整完善
作者:陈锦雄 雷津慧 毛冠南    来源:福安新闻网  更新时间:2018/12/27
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    福安新闻网消息(陈锦雄 雷津慧 毛冠南) 近日,宁德市医保局、财政局、卫计委联合发出通知,决定自2019年起对全市城乡居民医保政策进行调整完善。 

    提高基本医保医疗机构报销比例

    2019年1月1日起,我市城乡居民参保人员在市级及市外定点医疗机构住院、门诊特殊病种就医发生的符合医保政策范围内医疗费用,市级医院如闽东医院报销比例由50%调整为55%、宁德市中医院报销比例由55%调整为60%、市外医院报销比例由40%调整为45%,建档立卡贫困人口市级医院报销比例60%不变,市外医院报销比例由45%调整为50%。

    也就是说,我市城乡居民参保人员在闽东医院、宁德市中医院等市级医院以及转市外医院就医的符合规定的医保报销比例将在原来基础上提高5个百分点。

    ● 例如:
    小林是我市城乡居民参保人员,2019年在闽东医院一次住院,总医疗费用30000元,医保范围内费用28000元,按原报销比例(50%),扣除起付线800元,小林原来可报销13600元,报销比例提高后,可报销14960元,多报销1360元。

    提高大病保险封顶线及报销比例

    自2019年1月1日起,我市城乡居民参保人员在定点医疗机构住院、门诊特殊病种就医发生的符合医保政策范围内医疗费用超过6万元以上部分进入大病保险,6万元至12万元(含)之间的,报销比例由60%调整为65%、12万元至20万元(含)之间的,报销比例由70%调整为75%、20万以上的,报销比例由80%调整为85%,建档立卡贫困人口报销比例在此基础上再提高5个百分点,取消封顶限制。

     也就是说,新政策一方面取消了大病保险原来50万的封顶线设置,并将各段的报销比例上调了5个百分点,城乡居民高额医疗费用负担得到大幅减轻。

    ● 例1:
    小林是我市城乡居民参保人员,在闽东医院住院2019年一共花费了11万元,其中保内费用10万,除正常报销的6万元(按一般住院补偿)外还余4万元未报销。则他这次的补偿金额为(10-6)*65%=2.6万元。

    ● 例2:
    小王是我市城乡居民参保人员,2019年共花费了20万元,其中保内18万,除正常报销6万元外,还余12万未报销,则他这次的补偿金额为:(18-12)*75%+(12-6)*65%=8.4万元。

    ● 例3:
    小黄是我市城乡居民参保人员,2019年共花费了40万元,其中保内35万,除正常报销6万元外,还余29万未报销,则他这次的补偿金额为:(35-20)*85%+(20-12)*75%+(12-6)*65%=22.65万元。

    ● 例4:
    小李是我市城乡居民参保人员,2019年共花费了100万元,其中保内80万,除正常报销6万元外,还余74万未报销,根据以前的政策,其金额已经超过封顶线50万元,只能报销到手(50-20)*80%+(20-12)*70%+(12-6)*60%=33.2万元,而根据今年的新政策他的补偿金额为:(80-20)*85%+(20-12)*75%+(12-6)*65%=60.9万元。

    全面开展医保县级医院普通门诊统筹

    在周宁、寿宁、屏南、柘荣已开展城乡居民医保县级医院普通门诊统筹试点基础上,自2019年7月1日起,全市城乡居民医保统一实行县级医院普通门诊统筹,参保人员在县级定点公立医院门诊就医发生的符合医保政策范围内医疗费用,起付线20元,报销比例50%,单次报销封顶50元,每人年封顶200元(与乡镇卫生院、社区卫生服务中心合并计算)。

    ● 例1:

    小郑是城乡居民参保人员,2019年7月感觉身体不适,前往城北社区卫生服务中心看门诊,总计花费109元,其中保内费用89元,则这次门诊补偿为(89-20)*50%=34.5元。

    ● 例2:

    小陈是城乡居民参保人员,2019年9月感觉身体不适,前往城北社区卫生服务中心看门诊,总计花费200元,其中保内费用180元,则这次门诊补偿为(180-20)*50%=80元,但因门诊单次最高封顶线为50元,所以此次的补偿金额为50元。

    ● 需要特别说明的是:

    自2019年1月1日起,我市全面实行持社保卡就医结算,凡未持社保卡就医的,不予享受城乡居民医保县级医院普通门诊统筹待遇!

 

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责任编辑:林衍

 

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